Nazwa 1. Beginn der Betreuung Ab wann benötigen Sie die Betreuung? * schnellstmöglich Ab: 2. Dauer der Betreuung Dauer der Betreuung * 1 – 4 Monate 4 – 8 Monate 8 – 12 Monate Mehr als 12 Monate 3. Informationen über die zu betreuende Person Name: * Nachname: * Geburtsdatum: * Geschlecht: * Männlich Weiblich Divers Familienstand: * ledig verheiratet verwitwet geschieden sonstiges Gewicht (kg): * Größe (cm): * Straße, Hausnummer: * Stadt, Postleitzahl: * Aktuelle Betreuung Ab ca * Bis ca: * Wie oft steht die zu betreuende Person nachts auf? * gar nicht 1-mal 2-3-mal öfter als 3-mal sonstiges Pflegegrad: * kein in Beantragung 1 2 3 4 5 Wohnt ein Familienangehöriger mit der zu betreuenden Person? * Ja Nein 4. Gesundheitszustand der Betreuungsperson * Altersbedingte Gehschwäche Asthma Diabetes Dekubitus Demenz Herzrhythmusstörung Herzinsuffizienz Hypertonie Herzinfarkt Osteoporose Rheuma Stoma Inkontinenz Alzheimer Parkinson Depression Multiple Sklerose Chronische Durchfälle Zustand nach dem Sturz Tumor/ Krebserkrankungen: Schlaganfall: Sonstige: Allergien: Demenz Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 3. Sonstige Fragen 4. Zusätzliche Fragen Ist die betroffene Person gut anleitbar zur Durchführung der Körperpflege? * Ja Nein Unklar Ist die betroffene Person gut anleitbar bei der Bewältigung des Alltags? * Ja Nein Unklar 6. Einwilligung in die Datennutzung zu weiteren Zwecken Ich erkläre mich mit folgenden Nutzungszwecken einverstanden: * Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. Wie ist die Mobilität der zu betreuenden Person? * uneingeschränkte Mobilität leicht gehbehindert rollatorfähig rollstuhlfähig bettlägerig Welche Hilfsmittel benötigt die zu betreuende Person? * Rollator Hebe-gurt Rollstuhl Hebe-sitz Badewannensitz Patientenlift Toilettenstuhl Pflegebett Hörgerät Brille Zahnprothese Andere Hilfsmittel: 5. Geistiger Zustand der zu betreuenden Person? * Klar Teilnahmslos Apathisch Verwirrt Aggressiv Empfindlich Ängstlich Labil Unruhig Gereizt Offen Depressiv Unruhig Vergesslich Vorsichtig Tolerant Ruhig 6. Körperlicher Zustand der zu betreuenden Person? Körperpflege * selbstständig teilweise selbstständig unter Anleitung komplette Unterstützung Baden/Duschen * selbstständig benötigt Hilfe komplett hilfsbedürftig Essen/Trinken * selbstständig benötigt Hilfe komplett hilfsbedürftig An-/Auskleiden * selbstständig, inkl. Schuhe anziehen benötigt Hilfe komplett hilfsbedürftig Toilettenbenutzung * selbstständig, benötigt keine Hilfe benötigt Hilfe abhängig von fremder Hilfe Mobilität * selbstständiges Gehen möglich unterstütztes Gehen möglich mit Rollstuhl immobil Treppensteigen * selbstständiges Treppensteigen möglich benötigt Hilfe beim Treppensteigen unfähig alleine Treppen zu steigen Urin * kontinent kontrolliert teilweise inkontinent inkontinent Stuhlkontrolle * kontinent teilweise inkontinent inkontinent Kau-/Schluckstörungen * keine hat Störungen PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz Diät * * Keine Ja, welche? Ein-/Durchschlafen * * keine Probleme sporadisch Schlaf-/ Wachrythmus gestört Aktuelle Therapien * Keine Krankengymnastik Logopädie Sonstige: Beschreiben Sie bitte Wesen und Charakter der zu betreuenden Person. (Hobbys, Tagesablauf, Rituale, Hilfestellung, Sonstiges): 7. Anforderungen zur Betreuungskraft Geschlecht: * Mann Frau Egal Sprachkenntnisse: * Grundkenntnisse Mittlere Kenntnisse Gute Kenntnisse Führerschein: * Ja Nein Egal Welche besonderen Erwartungen stellen Sie an die Betreuungskraft? (Charakter, Eigenschaften, körperliche Belastbarkeit, etc.) 8. Wohnsituation Lage * Großstadt-Zentral Großstadt-abgelegen Kleinstadt Dorf Ländlich Wohneinrichtung * Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Einkaufsmöglichkeiten (Zu Fuß) * ca. 10 min ca. 20 min ca. 40 min ca. 1 Stunde länger als 1 Stunde Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft: * Eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internet Anmerkungen: Haustiere? * Keine Ja Gibt es eine Haushaltshilfe? * Ja Nein 9. Wobei muss die zu betreuende Person unterstützt werden? * Hilfe bei der Körperpflege An- und ausziehen Kochen/ Essen vorbereiten Zum Arzt begleiten Spazieren gehen Freizeitgestaltung Rufbereitschaft Einkaufen gehen Putzen/ sauber machen Sonstige: Wie sind Sie auf uns Aufmerksam geworden? * * Internet Freunde/Bekannte Zeitung Andere Akzeptanz der Vorschriften * Ich beauftrage Senes Cura ausdrücklich zur Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten, insbesondere der Gesundheitsdaten, im Rahmen der auf dieser Internetseite einsehbaren Datenschutz (Datenschutz) Akzeptanz der Vorschriften Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. 10. Kontaktperson Name, Vorname: * E-Mail: * Telefon: * Mobil: * Straße, Hausnummer: * * Stadt, Postleitzahl: * Verwandtenstatus: * Vollmacht * Ja Nein
