Anfrageformularformular

1. Beginn der Betreuung

Ab wann benötigen Sie die Betreuung?

schnellstmöglich

Ab:

2. Dauer der Betreuung

Dauer der Betreuung

3. Informationen über die zu betreuende Person

Name:

Nachname:

Geburtsdatum:

Geschlecht:

Familienstand:

Gewicht (kg):

Größe (cm):

Straße, Hausnummer:

Stadt, Postleitzahl:

Aktuelle Betreuung

Ab ca

Bis ca:

Wie oft steht die zu betreuende Person nachts auf?

Pflegegrad:

Wohnt ein Familienangehöriger mit der zu betreuenden Person?

Nein

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

3. Sonstige Fragen

4. Zusätzliche Fragen

Ist die betroffene Person gut anleitbar zur Durchführung der Körperpflege?

Ist die betroffene Person gut anleitbar bei der Bewältigung des Alltags?

6. Einwilligung in die Datennutzung zu weiteren Zwecken

Ich erkläre mich mit folgenden Nutzungszwecken einverstanden:

Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung.

7. Anforderungen zur Betreuungskraft

Geschlecht:

Sprachkenntnisse:

Führerschein:

Welche besonderen Erwartungen stellen Sie an die Betreuungskraft? (Charakter, Eigenschaften, körperliche Belastbarkeit, etc.)

8. Wohnsituation

Lage

Wohneinrichtung

Einkaufsmöglichkeiten (Zu Fuß)

Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft:

Eigenes Bad

Bett

Tisch

Schrank

Radio

Internet

Anmerkungen:

Haustiere?

Keine

Gibt es eine Haushaltshilfe?

Nein